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Dépendance à une substance et/ou à un comportement
En cas de substance utilisée abusivement, veuillez préciser la quantité et la fréquence
Alcool Cannabis Opiacés Cocaïne Médicaments psychotropes (tranquillisants, etc) Tabac Autres Raison de santé mentale. Veuillez préciser (dépression, trauma, anxiété, stress, burn-out, etc.) Veuillez préciser
Autres Veuillez préciser
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Nous autorisez-vous à contacter les professionnels mentionnés ci-dessus ? Cela permettra une transition rapide des informations médicales ainsi qu’une admission dans les meilleures conditions. OuiNon
Problèmes médicaux ou chirurgicaux
État de santé actuel (veuillez préciser les maladies et/ou blessures physiques actuelles qui nécessiteront une attention particulière)
Total des médicaments actuels (veuillez remplir le tableau avec la posologie de tous les médicaments et compléments nutritionnels que vous prenez. Il est important que vous indiquiez tous les médicaments afin de garantir votre confort et votre sécurité)
Nom Type (pilule, sirop, etc) Dosage matin Dosage midi Dosage soir Dosage heure du coucher
Allergies (ex. médicaments, nourriture, autres) Intolérances (ex. nourriture, autres) Aversion (ex. nourriture) Régime alimentaire spécial (ex. sans porc, halal, végan, sans gluten, sans poisson, sans fruits de mer, sans crustacés, autres) Autres attentions particulières Comment avez-vous découvert la Clinic Les Alpes?
Je déclare avoir pris connaissance de la politique de protection de données établie par la Clinique Les Alpes SA.
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